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我们知道,作为保险公司查询既往病史的重要依据之一

简介: 我们知道,作为保险公司查询既往病史的重要依据之一,医保卡的信息非常重要,“医保卡不要借给别人使用”是不少代理人提示投保人的一个关键信息。

保险理赔(创意图) 来源:摄图网有人因为用自己医保卡,为母亲买过降压药,在自己生病后需要向保险公司申请理赔时,却因为“投保时隐瞒高血压病史”而遭拒赔。

我们知道,作为保险公司查询既往病史的重要依据之一,医保卡的信息非常重要,“医保卡不要借给别人使用”是不少代理人提示投保人的一个关键信息。

今年2月26日,四川省人力资源和社会保障厅网站发布《四川省医疗保障局等四部门关于完善城镇职工基本医疗保险个人账户使用有关政策的通知》政策解读,扩大医保个人帐户使用人群:个人账户资金除职工本人使用外,扩大到其配偶、夫妻双方父母、子女使用,实现家庭成员互助共济。

随着医保卡使用范围放宽,保险公司将如何辨别医保卡内信息,作为合理的理赔依据?

消费者在使用医保卡、投保及申请理赔时,还有什么注意事项,每日经济新闻记者采访保险业人士,给上述问题以解答。

保险公司主要关注的是客户的身体健康情况,是否如实进行健康告知,以及在医院是否有过就诊记录。

以四川的医保新政为例,医保卡可以跟家人一起分享使用,但在四川医院就诊,家里人使用家庭成员医保卡的时候,在上会同时显示患者的姓名及持卡人的姓名,以作区别。

这样的话,医保卡的信息就不会记到持卡人的就诊记录里。

每日经济新闻记者注意到,不仅是四川省,还有其他地区也早有亲属共享医保卡的相关规定。

2016年7月5日,《浙江省人力资源和社会保障厅等4部门关于进一步调整完善职工基本医疗保险个人账户有关政策的通知》发布,推动个人账户家庭共济:个人账户历年结余资金可用于支付参保人员配偶、子女、父母等近亲属的医疗保障费用,实现家庭成员之间共济互助。

健康告知就是指各个保险公司在接受客户投保申请前,需要填写或确认的,关于被保险人健康情况的真实告知,如实的健康告知是保险消费者的法定义务。

“告知的形式是询问回答告知,投保人告知的范围仅限于保险人提出询问的部分(即健康问卷内容),未询问部分无需主动告知。

”慧择保险理赔中心负责人左申洋对每日经济新闻记者说,如实告知原则就是不问不答,有问必答,认真、如实回复保险公司健康告知问卷中的问题。

事实上,一般产生理赔纠纷的原因,大部分是因为未如实告知。

具体而言有三方面:1、投保人未如实告知致使合同无效,保险公司根据未如实告知的恶劣程度解约退费,或者解约不退费;2、被保险人的病症未达到重疾标准,例如脑中风后遗症需要满足一定条件,有些保单不保障原位癌,客户的癌症属于原位癌等;3、未仔细阅读条款。

若是健康告知最终没有通过也不用着急,还可以走核保来争取投保的机会。

智能核保通不过的情况下,尝试人工核保依然有可能会买到保险。

一般而言,在健康告知中的既往病症中,会包含“慢性活动性肝炎”“5年内是否住院”等内容,消费者需要确认被保险人没有相关情形。

但对于很多投保人而言,很多时候自己不确定是否有相关疾病、或者缺少相关医学知识无法判断,而并非是出于恶意骗保。

比如常见的甲状腺结节、乳腺结节,在健康告知问题里,虽然没有直接提及该结节,但一般都会提及性质不明的肿瘤或肿块,实际上,这已经涵盖甲状腺结节或者乳腺结节。

就此,业内人士告诫,切莫怀着侥幸的心理,认为投保成功届时就一定会理赔。

对于此前既往病史属于误诊的情形,专家指出,这就需要医生开具误诊证明,但很可能在投保前会被保险公司要求增加体检。

通常来说,一份健康告知,一般由四部分组成,首先是过往投保经历,例如是否有在其他公司投保或者被拒保经历;其次,将询问被保险人病史或者是否存在某种不良症状等;最后,健康告知将关注被保险人直系亲属的病史情况。

业内专家指出,除了既往病史之外,其他的健康告知事项也是必须要逐条符合的,否则将成为保险公司日后拒赔的一大依据。

”左申洋表示,通常这三步走完,保险的理赔结果也就出来了。

这意味着,只要所患疾病在保障范围之内,且发生时保单已经产生效力、且不属于除外责任,就会正常理赔,并不存在不理赔等模糊地带。

而保险公司拒赔的案例均显示,上述条件中至少有一条未能满足。

随后的2018年5月,杜先生在上海市胸科医院被确诊肺癌中晚期,并持续住院化疗。

2018年6月5日向保险公司报案后,经过核查,保险公司不予理赔且不退还保险费,理由为:根据被保险人的有关资料与证明,结合公司资料,证明被保险人在2017年体检查出肝内小囊肿,但其在是否患有相关疾病的健康告知中点选“否”。

一般而言,医保卡借给别人使用,不仅会影响个人投保,在申请理赔时也会造成很多纠纷和困扰。

“医保记录是理赔的重要参考资料,若医保记录发现客户有不如实告知情况,会影响理赔,严重者可能拒赔。

保保驾到资深专家团队表示,以往医保卡是一人一卡、专卡专用的。

卡上承载着个人的信息、姓名、性别、医保账户资金的拨付(各地规则不同)和消费情况等,每一次使用医保卡买药、门诊、住院等诊疗都会记录在医保卡上,视为本人的病史档案证据之一。

按照此前的规定,将自己的医保卡转借他人使用,是违规行为,一般要由社保经办机构追回违规费用,情节严重者或涉嫌违法。

案例显示:王女士2013年为自己的丈夫陈先生投保了多份保险,包括终身寿险40万,附加重大疾病保险40万、附加意外伤害保险40万、附加意外伤害医疗保险5万、附加住院日额医疗保险30份、附加住院费用医疗保险3份。

王女士想起购买的保险可以理赔,随即提出理赔申请。

经近半月的等待,王女士却接到了拒赔的结果,原因是陈先生曾有过胆结石、浅表性胃炎、扁桃体化脓等住院的记录,投保前并未如实告知。

经过沟通才知道,陈先生的住院记录原来都是因家人没有医保,而随意使用了被保人陈先生的就诊卡产生的,非陈先生本人的就医记录。

对于给付保险金数额不能确定的情况,保险公司应当从收到索赔申请和有关证明、资料之日起60日内,根据已有证明和资料可以确定的最低数额先予支付,在最终确定数额后,再支付相应的差额。


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